2025年天水一幼儿园违规使用添加剂案(2025年7月在甘肃天水曝光的案件)

2025年7月1日，天水市麦积区市场监管局和公安分局接群众反映，查获了麦积区褐石培心幼儿园违规使用添加剂导致部分幼儿血铅异常案件。随后媒体报道称，家长反映该园200多名幼儿中，多人出现长期脱发、流鼻血、牙龈黑斑、厌食呕吐等症状，涉事幼儿前往医院检测后大多存在血铅超标的情况，多名幼儿园老师经检测，血铅也严重超标。

接到报案后，天水市麦积区市场监督管理局和公安分局立即开展调查。随后，麦积区市场监管等7部门迅速成立联合工作组，对培心幼儿园及相关联的渭北等3家幼儿园进行取样调查，组织专业机构对食品留样等223份样本进行检测。

2025年7月8日，甘肃天水市联合调查组通报麦积区培心幼儿园幼儿血铅异常问题调查处置情况：截至7月7日晚10时，涉事幼儿园251名幼儿全部完成检测，其中233人血铅异常、18人正常，专家组已开展医疗救治工作，相关联的3家幼儿园采样检测结果均正常。经检测，223份食品留样中，培心幼儿园早餐中的两份食品铅含量分别为1052毫克/千克、1340毫克/千克，远超0.5毫克/千克的食品安全国家标准。调查查明，该园园长朱某琳、投资人李某芳同意后厨人员购买不可食用的含铅彩绘颜料，稀释后用于部分食品制作，公安部门于7月3日凌晨查获剩余颜料。截至当日，朱某琳、李某芳等8人因涉嫌生产有毒、有害食品罪被依法刑事拘留，另有2人被取保候审。对监管失职、渎职的人员，纪检监察机关已启动调查程序。事件仍在进一步调查中。

2025年7月12日，甘肃省成立省委省政府调查组，提级调查天水市麦积区褐石培心幼儿园幼儿血铅异常问题。7月20日，甘肃省委省政府调查组发布情况通报，对案件侦办情况、污染源溯源调查情况、血铅检验检测数据调查情况、追责问责情况以及医疗诊治情况进行了介绍，其中，涉事园长朱某琳等6人因涉嫌生产有毒、有害食品罪被批捕，此外，另有17人存在相关违纪违法问题被立案审查调查，10人被立案问责。同日，天水市人民政府发布天水市麦积区褐石培心幼儿园血铅异常幼儿后续治疗及服务保障工作方案，对涉事幼儿后续的医疗康复、资金保障、教育保障等方面提出相关举措，其中提到，涉事幼儿园暂由天水市实验幼儿园托管，并成立专项基金垫付幼儿治疗费用。

案件背景

涉事幼儿园

天水市麦积区褐石培心幼儿园成立于2022年，位于麦积区褐石公馆小区，注册资金50万元，法定代表人为朱某琳，业务范围是“日托制学前教育”。该园于2022年6月取得办学资格证，8月下旬正式招生入园，性质为民办幼儿园，现就读幼儿251人。2022年9月28日，该幼儿园取得食品经营许可证，有效期至2027年9月27日，经营项目为热食类食品制售。该案涉案人员朱某琳，天水市麦积区人，为该幼儿园园长、法定代表人；涉案人员李某芳，天水市麦积区人，为该幼儿园投资人。此外，涉案人员李某芳投资管理的幼儿园还有渭北幼儿园、慈爱幼儿园、蒙迪爱幼儿园，均位于天水市麦积区。

事发前，涉事幼儿园往年年检结果合格。幼儿家长表示，该园是当地收费较高的私立幼儿园。每个孩子一年的学费、保育费、生活费约1万元。幼儿园分大中小三个年级，每个班幼儿有30名左右，共200多人。

血铅超标危害

儿童血铅超标可能引发一系列身体和神经系统异常。轻度中毒时，可能出现食欲不振、呕吐、腹泻、腹痛、乏力等非特异性症状，易与普通肠胃炎混淆；若铅含量持续升高，可能导致注意力不集中、记忆力减退、学习能力下降、情绪波动等神经行为问题；严重者还可能出现智力发育迟缓、贫血、肝肾功能受损、癫痫发作乃至脑病。

案件经过

2025年7月1日，天水市麦积区市场监管局和公安分局接群众反映，查获了麦积区褐石培心幼儿园违规使用添加剂导致部分幼儿血铅异常案件。随后，媒体报道称，天水市麦积区褐石培心幼儿园200多名幼儿中，多人出现长期脱发、流鼻血、牙龈黑斑、厌食呕吐等症状，家长带幼儿赴省级医院检查，确认血铅异常超标，最高值达400μg/L（超标3倍）。案发后，学校方面组织全体教职工进行了抽血化验。有老师称此前教师们与学生是共同进餐的，多名幼儿园老师经检测，血铅也严重超标。

2025年7月3日，19名家长带孩子从天水市赶到西安市进行检查，当天所有前来检查的孩子均被要求住院治疗。据一名家长公布的资料显示，7月4日上午11时左右，天水方面发送短信告知该家长，其孩子血铅检测值为“16.384μg/L”。然而，西安市中心医院于同日出具的检测报告则显示，该患儿血铅值高达“361μg/L”，远超正常参考范围0-100μg/L，两地检测结果相差约20倍。

2025年7月6日，媒体报道称，西安市中心医院血检的74名幼儿血铅检验报告单显示，70名幼儿血铅超标、4名幼儿血铅正常，而儿童血铅正常参考值应小于100微克/升。血铅超标的70名幼儿中，血铅检验值206至249微克/升8人、255至294微克/升14人、305至349微克/升11人、353至399微克/升19人、400至448微克/升12人、466至479微克/升3人、大于500微克/升3人。其中，血铅检验值最高为528微克/升。血铅未超标的4名幼儿未就读涉事幼儿园。

案件处置

溯源调查

2025年7月1日18时52分，天水市麦积区市场监督管理局和公安分局两部门接群众报案后立即开展调查。随后，麦积区市场监管、教育、卫健、疾控、公安、生态环境、自然资源7部门迅速成立联合工作组，对培心幼儿园及相关联的渭北、慈爱、蒙迪爱3家幼儿园进行取样调查，组织专业机构对食品留样、原材料、餐具、水、幼儿用品、教学器具以及室外土壤环境等223份样本进行检测。

经检测，221份样本检验合格，培心幼儿园2份样本检验不合格。一份为早餐留样的三色红枣发糕，一份为晚餐留样的玉米卷肠包，两份留样铅含量分别为1052毫克/千克、1340毫克/千克，均超出食品安全国家标准中食品污染物限量0.5毫克/千克的标准。

2025年7月20日，甘肃省委省政府调查组发布情况通报对污染源溯源调查情况进行介绍，具体如下：

（一）褐石培心幼儿园周边环境调查情况

调查组专家围绕褐石培心幼儿园周边环境是否受到污染开展调查，采集环境空气、地表水、地下水、土壤等样品进行检测。环境空气通过大气走航监测车现场监测；地表水、地下水、土壤样品送到北京，由中国环境监测总站进行检测。调查结果显示，褐石培心幼儿园周边环境空气、地表水、地下水、土壤铅浓度均符合相关环境质量标准，没有铅污染情况。

在褐石培心幼儿园周边采集了3个环境空气、1个地下水、2个土壤样品以及水源地1个地表水和6个地下水样品。检测结果显示，环境空气样品中铅浓度为0.006 μg/m3~0.026 μg/m3，低于《环境空气质量标准》（GB 3095-2012）中铅浓度限值1~2个数量级；地下水样品中铅未检出；土壤样品中铅含量分别为24.6 mg/kg、27.6 mg/kg，均低于《土壤环境质量建设用地土壤污染风险管控标准》（GB 36600-2018）第一类用地筛选值（无风险）；水源地地表水样品中铅浓度为0.92 μg/L，达到《地表水环境质量标准》（GB 3838-2002）Ⅰ类（优）标准限值要求；水源地地下水样品中铅未检出。经调阅卫星遥感历史影像数据等资料并进行对比分析，2017年开发建设幼儿园所在小区褐石公馆之前，其所在地块为农用葡萄园地，无涉铅活动。

针对白银有色厂坝铅锌矿天水转运站是否存在环境污染，采集了转运站周边环境空气样品1个、站内土壤样品1个，并在站内钻孔打井采集地下水样品1个；同时，在转运站和幼儿园区间中间钻孔打井采集了1个地下水样品，并在区间每间隔一定距离采集1个土壤样品，共计6个。检测结果显示，转运站周边环境空气样品中铅浓度为0.008 μg/m3，低于《环境空气质量标准》（GB 3095-2012）中铅浓度限值2个数量级；站内地下水样品中铅浓度为0.92 μg/L，达到《地下水质量标准》（GB/T 14848-2017）Ⅰ类（优）标准限值要求，土壤样品中铅含量为319 mg/kg，低于《土壤环境质量建设用地土壤污染风险管控标准》（GB 36600-2018）第一类用地筛选值（无风险）；转运站和幼儿园区间中间地下水样品中铅浓度为0.27 μg/L，达到《地下水质量标准》（GB/T 14848-2017）Ⅰ类（优）标准限值要求，6个土壤样品中铅含量为24.4 mg/kg~52.7 mg/kg，均低于《土壤环境质量建设用地土壤污染风险管控标准》（GB 36600-2018）第一类用地筛选值（无风险）。经调查，该转运站距褐石培心幼儿园直线距离约1.8公里，1982年建成，用于存储转运铅锌精矿粉，2015年改为存储转运锌锭和机械备件等用途，不从事产生铅污染的选矿和冶炼等生产活动。

针对2006年麦积区甘泉镇吴家河村铅中毒事件涉事企业天水和鑫工贸公司铅冶炼厂和秦川锌品有限责任公司原址地块是否存在环境污染，在2家企业原址地块上各采集了1个地下水和1个土壤样品。检测结果显示，原天水和鑫工贸公司铅冶炼厂地下水样品中铅浓度为0.37 μg/L，达到《地下水质量标准》（GB/T 14848-2017）Ⅰ类（优）标准限值要求，土壤样品中铅含量为129 mg/kg，低于《土壤环境质量建设用地土壤污染风险管控标准》（GB 36600-2018）第一类用地筛选值（无风险）；原秦川锌品有限责任公司地下水样品中铅浓度为0.73 μg/L，达到《地下水质量标准》（GB/T 14848-2017）Ⅰ类（优）标准限值要求，土壤样品中铅含量为47.6 mg/kg，低于《土壤环境质量建设用地土壤污染风险管控标准》（GB 36600-2018）第一类用地筛选值（无风险）。经调查，两家涉事企业原址地块土壤均进行了修复治理，分别用于玻璃钢储罐、化粪池加工和集装箱房组装，生产均不涉及铅污染，距褐石培心幼儿园直线距离约10.3公里，中间有山体阻隔，不会对褐石培心幼儿园的环境产生影响。

（二）幼儿园园内调查情况

经查，褐石培心幼儿园投资人李某芳还投资或管理渭北幼儿园、慈爱幼儿园和蒙迪爱幼儿园，4所幼儿园独立经营。甘肃省市场监管局组织专业检验检测机构，依据相关国家标准，对4所幼儿园开展了餐食留样、现场食材、餐（饮）用具、儿童玩具、儿童文具、儿童用具等232批次抽检工作。

褐石培心幼儿园共抽检样本93批次。其中2批次饮用自来水和19批次餐食留样，经检测，玉米卷肠包、三色红枣发糕铅含量分别为1340mg/kg、1052mg/kg，按照《食品安全国家标准食品中污染物限量》（GB 2762-2022）标准要求（铅限量指标为≤0.5mg/kg），铅含量严重超标；其余餐食留样铅检测值均符合国家标准限量要求。饮用自来水水样符合《生活饮用水卫生标准》（GB 5749-2022）、《饮用净水水质标准》（CJ/T 94-2005）要求。36批次现场食材铅含量检测值均符合《食品安全国家标准食品中污染物限量》（GB 2762-2022）标准要求；2批次大锅和蒸箱中残留水样本未检测出铅；2批次面食残渣样本检测，和面机及压面机设备中面粉残渣铅含量为65.4mg/kg，地面面食残渣铅含量为4.41mg/kg。32批次餐（饮）用具、儿童玩具、儿童文具、儿童用具检测，不锈钢餐盘、分餐餐盘、勺子未检测出铅迁移量；儿童玩具、儿童文具、儿童用具及户外人工草坪、室内地垫铅迁移量检测值为0.00419mg/kg~4.9mg/kg，低于《学生用品的安全通用要求》（GB 21027-2020）、《食品安全国家标准食品接触用金属材料及制品》（GB 4806.9-2023）、《体育用人造草》（GB/T 20394-2019）、《塑料泡沫垫通用技术条件》（GB/T 41003.2-2021）、《家具中有害物质限量》（GB 18584-2024）等国家标准要求（≤90mg/kg）；木质擀面杖铅迁移量检测值为1.15mg/kg；塑料菜板铅迁移量检测值为0.009mg/kg。

渭北幼儿园餐食留样、现场食材60批次和餐（饮）用具5批次，慈爱幼儿园餐食留样、现场食材49批次，蒙迪爱幼儿园餐食留样、现场食材25批次，铅检测值均符合《食品安全国家标准食品中污染物限量》（GB 2762-2022）、《食品安全国家标准食品接触用金属材料及制品》（GB 4806.9-2023）标准要求。

检测结果显示，褐石培心幼儿园玉米卷肠包和三色红枣发糕铅含量严重超标，和面机及压面机设备中面粉残渣、地面面食残渣铅检测值较高，木质擀面杖和塑料菜板检测出铅迁移量，表明在厨房加工过含铅食品。公安机关调取的该幼儿园厨房监控视频（明厨亮灶）证实了加工过程。有关新闻媒体此前发布的厨房制作视频，系公安机关提供，媒体为更加突出现场场景，截取了视频的中心画面。

血铅检测

2025年7月8日，甘肃天水市联合调查组发布关于天水市麦积区培心幼儿园幼儿血铅异常问题调查处置情况的通报表示，截至7月7日晚10时，培心幼儿园251名幼儿已全部检测。本着应治尽治原则，多家医疗机构检测结果经国家、省联合医疗专家组根据血铅标准认定，血铅异常233人、正常18人。渭北幼儿园、慈爱幼儿园、蒙迪爱幼儿园采样检测结果均正常。

2025年7月20日，甘肃省委省政府调查组发布情况通报对血铅检验检测数据调查情况进行介绍，具体如下：

调查组专家对天水市第二人民医院血铅检验数据问题开展调查。实地查看检验科相关仪器设备、访谈询问有关人员、调取相关原始数据与实验室信息系统数据进行比对、查看医院检验人员当班记录和检验报告记录。调查发现，2024年5月1日至2025年6月30日，褐石培心幼儿园共有7名幼儿在该院进行血铅检验发现异常，分别为176.65μg/L、161.68μg/L、292.37μg/L、153.39μg/L、251.08μg/L（后又检验5次）、440.14μg/L、284.90μg/L。其中，5人血铅检验报告结果未修改，有2人报告结果分别由292.37μg/L修改为42.37μg/L、由440.14μg/L修改为103μg/L。对同一幼儿从2024年11月初次检出血铅异常，后半年内又有5次检出血铅异常，没有警觉；对同一幼儿园连续7名幼儿先后检出血铅异常，没有进行系统性、关联性分析研判，没有向褐石培心幼儿园进行提醒，缺乏公共卫生安全意识。调查认为，天水市第二人民医院及其检验科管理混乱，岗位职责落实不到位，实验室质量控制执行不到位，相关检验人员缺乏系统性培训，该复检的未复检且直接修改检验结果，严重违反职业操守，严重违反《医疗机构管理条例实施细则》《医疗机构临床实验室管理办法》《血铅临床检验技术规范》《医疗机构从业人员行为规范》等相关规定。调查还发现，该院检验科此前也存在违规修改血铅检验数据的问题，纪检监察机关仍在深入调查中。

另经调查确认，7月2日至3日，褐石培心幼儿园血铅检测由甘肃省疾控中心承担。

调查组专家对甘肃省疾控中心血铅检测数据严重失真问题开展调查。通过现场调查评估、查阅资料、人员访谈、血铅模拟检测等方式，对实验检测原始数据、实验仪器性能、实验室质量管理体系以及本次血铅样本的检测过程等进行核查。调查发现，甘肃省疾控中心检测人员7月2日至3日在检测褐石培心幼儿园幼儿和教职员工共267份血液样本时，将检测样本振荡摇匀后静置时间过长（2小时40分钟），导致出现血浆和血细胞分层，抽样时未混匀，仅取上层血浆进行检测，严重违反操作规程，导致检测结果与实际值出现巨大差异，严重违反《生物监测质量保证规范》（GB/T16126-1995）和《中华人民共和国国家职业卫生标准》（GBZ/T316.2-2018）等相关规定。调查认为，甘肃省疾控中心对重大任务不重视，质控体系不完善，应急检测技术评估不充分，检测操作不规范；对生物样品检测方法在精密度、准确度等关键指标方面没有严格质量控制管理要求；对本次血铅样本检测在方法有效性、数据合理性、原始记录、质控措施、报告数据等方面未进行严格审核把关；开展血铅检测任务前，在人员能力经验、质控样品、新建检测方法等方面未对检测任务进行充分评估；未制定相应的质量控制措施，包括样品加标、平行测量、异常值复测等。

立案侦查

2025年7月3日，天水市麦积区公安分局根据溯源结果，对培心幼儿园园长、法定代表人朱某琳，投资人李某芳以及8名相关涉案人员进行立案侦查。经侦查，朱某琳、李某芳同意该园后厨人员通过网络平台购买彩绘颜料，稀释后用于部分食品制作。7月3日凌晨，公安部门将其藏匿的剩余颜料查获。经检验，查获颜料含铅（包装明确标识不可食用）。

2025年7月8日，甘肃天水市联合调查组发布关于天水市麦积区培心幼儿园幼儿血铅异常问题调查处置情况的通报称，公安机关以涉嫌生产有毒、有害食品罪，将朱某琳、李某芳等8人依法刑事拘留，对另外2人依法采取取保候审强制措施。

2025年7月20日，针对该案，甘肃省委省政府调查组发布情况通报表示，经公安机关查明，天水市麦积区褐石培心幼儿园厨师贺某霞先后于2024年4月23日、2025年2月20日两次通过网购平台，以6.12元/100g的价格购买黄色颜料1200g、以6.12元/100g的价格购买红色颜料1000g、以6.88元/100g的价格购买绿色颜料900g。厨师牛某元、文某芳在上述颜料外包装明确标识“不可食用”的情况下，将颜料掺入面粉用于制作玉米卷肠包、三色红枣发糕，从2024年5月至案发，平均每月6次向幼儿和教职员工提供食用。2025年7月1日，公安机关进入幼儿园调查，厨师贺某霞、安某玲为逃避责任，将剩余颜料藏匿。7月3日，公安机关在褐石培心幼儿园查获红色颜料2包458g、黄色颜料1包57g、绿色颜料4包444g。经公安部物证鉴定中心检验鉴定，红色颜料铅含量5.96mg/kg，黄色颜料铅含量209890.63mg/kg，绿色颜料铅含量13.71mg/kg。经送专业机构检测，幼儿园餐食留样中，玉米卷肠包、三色红枣发糕铅含量分别为1340mg/kg、1052mg/kg，严重超标。

经查，2024年初，褐石培心幼儿园园长朱某琳为提高幼儿园招生吸引力，想通过增强食品色泽度和美观性，来吸引幼儿喜爱和家长认可，经投资人李某芳同意，授意厨师贺某霞购买颜料添加制作食品，同步拍摄照片、视频，并持续组织在微信群和朋友圈传发。园长朱某琳在幼儿园就餐时也食用添加了颜料的食品，经检测，其血铅值为169.3μg/L。另据调查，该幼儿园曾购买使用天然果蔬粉（食用色素），价格为5.04元/100g，较颜料价格低，但使用比较后认为掺入颜料更鲜亮。

朱某琳、李某芳、文某芳、贺某霞、牛某元、安某玲等人在食品制作中掺入有毒、有害的非食品原料，致使褐石培心幼儿园幼儿和教职员工血铅异常，其行为涉嫌构成生产有毒、有害食品罪。案件主要事实已查清，涉案财物已查封最高人民法院关于人民法院民事执行中查封､扣押､冻结财产的规定，公安机关已对朱某琳、李某芳等6名犯罪嫌疑人依法执行逮捕，对2名犯罪嫌疑人刑事拘留，对3名犯罪嫌疑人取保候审。案件仍在进一步侦办中。

医疗救治

组建医疗救治专家组

2025年7月2日，甘肃省省卫生健康委派出中毒、重症、小儿科等相关方面专家6人赴天水市。7月4日，国家卫生健康委、国家疾控局调派3名专家赴甘肃省开展指导救治。同时，组建由国家以及甘肃、陕西省、湖南省、重庆市相关专家组成的联合医疗救治专家组，开展医疗救治工作。天水市派出工作组赴西安市，保障在陕西就诊幼儿的检测治疗工作。联合医疗救治专家组研究制定医疗机构统一救治方案，对血铅异常患儿采取脱离污染源、健康教育、卫生指导、营养干预、住院驱铅等措施治疗。同时，抽调25名心理医师、25名教师、25名社区工作者组成心理疏导团队，一对一、面对面开展幼儿心理疏导和情绪安抚工作，最大限度降低血铅异常对幼儿身心健康影响。

2025年7月7日，增派的2名国家级专家赴西安协助诊疗方案落实。同日，中国疾病预防控制中心中毒控制首席专家孙承业称，甘肃、陕西省两地10余名专家协同协作，按照儿童高铅血症和铅中毒分级和处理原则，研究制订了《天水市麦积区幼儿园儿童铅中毒事件诊疗方案》，明确了儿童轻度、中度、重度铅中毒和高铅血症诊断指标和治疗方案，推动治疗同质化和规范化，相关医院规范实施医疗救治，密切关注患儿病情。截至2025年7月7日晚，解毒药物已充足供应，患儿治疗仍在有序进行。

加强就医保障

在就医保障方面，甘肃省抽调省级中毒、重症、小儿科等专家18名，甘肃省卫生健康委确定甘肃省人民医院、甘肃省妇幼保健院为省级定点救治医院，天水市确定天水市第二人民医院为市级定点救治医院，对有赴外省就医意愿的幼儿家庭，开通绿色通道，提供转诊服务等保障。另外在天水市第二人民医院开设铅中毒、儿科、心理咨询三个专家门诊，紧急协调血铅中毒治疗药物二巯丁二酸、依地酸钙钠、多维元素片等，充分保障患儿的治疗需求。

截至2025年7月8日，已有201名患儿入院治疗。期间，陕西省委、省政府给予大力支持，省卫生健康部门调动医疗资源力量，对赴西安市幼儿开展了积极有效的检测和治疗。2025年7月8日，甘肃天水市联合调查组发布的通报称，下一步会对所有患儿开展免费医疗救治，逐人建立血铅浓度检测健康管理台账，持续做好一对一医疗服务保障，确保每一名患儿早日康复。

诊治情况通报

2025年7月20日，甘肃省省委省政府调查组发布情况通报对医疗诊治情况进行了介绍，具体如下：

天水市麦积区褐石培心幼儿园在园幼儿251名、教职员工34名，按照应检尽检的原则，已全部进行血铅检验，其中血铅异常幼儿247名（包括7月8日后血铅复检新增14人）、血铅异常教职员工28名。渭北、慈爱、蒙迪爱3家幼儿园共有在园幼儿526名、教职员工67名，按照自愿原则，已检验在园幼儿407名、教职员工66名，血铅检验结果均正常。

褐石培心幼儿园2023届和2024届已离园幼儿共72名，按照自愿原则，已检验的70名中血铅异常5名（正居家营养干预），均为2024届离园幼儿。

国家卫生健康委、国家疾控局第一时间派出由小儿科、中毒、检验等方面专家组成的专家组，与甘肃、陕西省两省专家共同指导患儿治疗，研究制定诊疗方案，根据高铅血症及轻、中、重度铅中毒分类，按照国家统一的诊疗措施、出院标准、出院后随访标准进行治疗。省卫生健康委调派全省优质资源，邀请23名国家级、省级专家深入临床一线指导诊治。在陕西省卫生健康委的支持帮助下，成立甘陕两省联合工作组，协调医院预留床位、储备药品、开通绿色就医通道，确保所有患者得到及时治疗。对有外省就医意愿的，充分尊重患者及家属选择，同时做好费用报销等相关工作。

截至2025年7月20日12时，247名血铅异常患儿均得到住院治疗或居家营养干预。住院治疗的235人，已完成第一疗程出院234人、在院1人。经专家组研判，治疗后血铅检测值较治疗前平均下降40.21%，治疗效果达到预期。

为进一步做好后续治疗保障工作，已组织小儿科、中毒等医疗专家，制定后续治疗方案，建立患儿健康监测档案，动态掌握康复情况，跟进做好健康管理服务。持续做好患儿、教职员工治疗保障工作，设立专项基金，对所有患者进行免费治疗，及时为患儿异地治疗提供费用报销，并协调开辟绿色通道，发放营养费及陪护等补贴，保障孩子的健康成长。

后续治疗及服务保障

2025年7月20日，天水市人民政府发布天水市麦积区褐石培心幼儿园血铅异常幼儿后续治疗及服务保障工作方案，全文如下：

为全力做好血铅异常幼儿后续治疗及服务保障工作，压紧靠实“一对一”包保责任，全面落实医疗康复、资金保障、教育保障、法律服务等措施，切实保障幼儿身心健康，结合工作实际，制定本方案。

一、工作原则

（一）以人为本、治疗优先。始终将幼儿身心健康放在首位，把保障血铅异常幼儿得到及时有效的治疗康复作为核心任务，优先调配医疗资源，最大限度满足幼儿治疗康复需求，确保应治尽治。

（二）科学规范、精准施策。按照国家专家组制定的统一治疗方案和指导意见，为幼儿提供后续治疗、心理咨询等服务，确保治疗康复科学合理、精准有效。

（三）全面覆盖、应保尽保。全面落实医疗康复、资金保障、教育服务等各项后续服务保障措施，确保血铅异常幼儿家庭应享尽享，最大限度消除后顾之忧。

（四）标本兼治、长效管理。在做好幼儿后续治疗康复工作的同时，建立长效防控机制，加强日常监督管理，筑牢校园食品安全屏障。

二、保障范围

2024年4月23日至2025年6月30日在褐石培心幼儿园就学的251名幼儿、2024年毕业的48名幼儿及29名在园教职工，因本次事件导致血铅异常的后续治疗、康复、教育，纳入保障范围。

三、保障措施

（一）服务机制

1.在麦积区教育局设立天水市麦积区师生权益保障服务中心，专门负责褐石培心幼儿园幼儿及教职工后续治疗和服务保障工作。

2.建立“一对一、点对点”服务保障机制，由包保干部负责幼儿后续治疗康复的协调保障工作，确保各项服务措施落实到位。

3.包保干部加强对医疗、资金、教育等保障措施的学习宣讲，耐心向幼儿家长解读政策内容，全力做好幼儿家长的心理疏导和人文关怀工作。

4.包保干部制定定期联系走访计划，加强与包保对象的沟通联络，及时记录幼儿家长诉求，收集复检治疗有关需求，分门别类建立台账，积极主动协调解决，确保事事有回应、件件有着落。

5.干部包保责任必须稳定，确因调离、退休等原因需调整的，报市、区组织部门同意。

（二）医疗康复

6.提升天水市第二人民医院实验室检测能力和水平，配备专业的检测设备和经验丰富的技术人员，邀请国家卫健委、国家疾控局和省卫健委等专家现场指导，为后续康复治疗提供精准高效的健康检测服务。

7.邀请国家和省、市相关专家组成诊疗团队，制定《后续治疗康复方案》，科学合理确定分类诊疗方案和后续治疗措施，为幼儿提供专业可靠、优质便利的诊疗服务。

8.在甘肃省人民医院、甘肃省妇幼保健院、天水市第二人民医院设立心理咨询专家门诊，邀请国家和省、市心理专家定期坐诊，根据幼儿及家长的心理状况，提供“一对一、面对面”的专业心理疏导。

9.确定甘肃省人民医院、甘肃省妇幼保健院、天水市第二人民医院、天水市妇幼保健院为幼儿后续治疗康复定点医疗机构。根据专家意见定期对幼儿进行检查、复查、智力测试、治疗。同时充分尊重幼儿家长意愿，除上述定点医院外，可自行选择国内其他有资质的医疗机构，均实行免费。

10.定期组织学科专家对幼儿治疗效果进行会诊和健康风险评估，并及时优化调整治疗方案。

11.建立《儿童健康监测档案》，“一人一档”详细记录治疗过程、康复情况等信息，根据幼儿身体状况制定个性化康复计划，并动态调整。

12.设立咨询热线，选派专业医护人员及时解答幼儿家长在治疗、康复等方面的疑问。

13.加强科普宣传，精准推送健康防护知识，提升家长的防护意识和能力。

（三）资金保障

14.在麦积区教育局设立褐石培心幼儿园血铅异常幼儿后续治疗及服务保障专项基金，专门用于幼儿后续治疗产生的各项费用垫付和救助。

15.由麦积区教育局、财政局制定《专项基金管理使用办法》，对专项基金实行动态预算管理，确保足额保障。

16.后续治疗产生的挂号、检查、药品、治疗等费用和期间产生的交通、伙食、住宿等费用，从专项基金中支付。

17.按照“一名幼儿不超过两名陪护人员，以实际发生为准”的原则，陪护人员护理费、交通费、伙食费、住宿费在专项基金中予以支付，具体依据《专项基金管理使用办法》执行。

18.对29名在园教职工参照上述标准执行。

（四）教育保障

19.褐石培心幼儿园暂由天水市实验幼儿园托管，并由麦积区政府统筹幼儿园建设、运行、教师配备补充和工资待遇保障。麦积区教育局为主管部门，落实监督管理职责。天水市实验幼儿园选派专业团队，全面负责幼儿园管理、教学等日常工作。

20.坚持“就近入学、全纳平等”原则，尊重家长和学生升学意愿，在全市范围内统筹保障适龄儿童接受学前、义务、高中教育，在全市优质幼儿园、小学、初中、高中统筹安排。

21.托管后，对原在园教职工按照“自主选择、重新聘用”原则，依法签订劳动合同。

（五）法律服务

22.组建专业法律服务团队，免费为幼儿家庭提供相关法律咨询服务，并落实后续跟踪服务等维权保障措施。

23.由中华联合财产保险公司财产保险有限公司根据公安机关案件侦办结果确定理赔范围，按照校园方责任险合同约定，对依法应当承担的责任予以赔付。

24.通过法律援助，积极帮助家长依法维权，向相关责任单位或责任人主张人身损害赔偿、精神损害赔偿、其他财产损失等。通过采取司法救助切实维护幼儿和教职工合法权益。

25.由专项基金垫付的费用，按法律规定依法向相关责任单位或责任人进行追偿。

四、工作要求

（一）加强组织领导，靠实工作责任。麦积区委、区政府成立褐石培心幼儿园血铅异常幼儿后续治疗及服务保障工作专班，加强对后续治疗康复工作的组织领导，细化工作举措，靠实工作责任，定期研究解决工作推进中的问题，确保后续治疗及服务保障各项措施落实到位。

（二）强化协同联动，形成工作合力。工作专班各成员单位各司其职、各尽其责，密切配合、协同联动，建立健全信息共享机制，统筹做好医疗康复、资金保障、教育保障、法律服务等各项工作，共同推动后续治疗康复及服务保障工作顺利开展。

（三）持续跟踪督办，高效推动落实。工作专班加大组织协调和督导检查力度，定期通报工作落实情况。麦积区纪委监委和区委、区政府督查室全程跟踪监督，及时发现和纠正工作中存在的问题。对履职不力、推诿扯皮、不作为、慢作为等行为，严肃追究相关单位及责任人责任，确保各项工作任务高效落实。

追责问责

2025年7月8日，甘肃天水市联合调查组发布关于天水市麦积区培心幼儿园幼儿血铅异常问题调查处置情况的通报显示，对监管失职、渎职的人员，纪检监察机关已启动调查程序，会依规依纪依法严肃追责问责。事件仍在进一步调查中。

2025年7月20日，甘肃省委省政府调查组发布的情况通报表示，调查发现，天水市麦积区教育局对褐石培心幼儿园未取得办学许可证即公开招生的行为视而不见，近两年对民办幼儿园食品安全未安排部署、未开展培训、未检查排查，主抓学前教育的干部涉嫌接受李某芳利益输送，分管行政审批的副局长2023年12月违规接受李某芳宴请。麦积区市场监管局对该园每季度的食品安全检查流于形式，未及时发现非法添加颜料问题；褐石培心幼儿园所在地社棠镇市场监管所监管人员违规接受李某芳宴请并收受购物卡，放弃职守。调查发现，麦积区教育局局长何旭、区市场监管局局长张海斌还涉嫌收受他人贿赂。纪检监察机关已对何旭、张海斌等5人立案审查调查。

调查发现，甘肃省疾控中心在接受该重大紧急任务后，没有引起重视，组织管理不力，主要负责人简单随意安排血铅检测工作，检测人员严重违反操作规程，导致检测结果严重失真。后又通过多种方式逃避责任、阻碍调查。调查发现，该中心党委书记王文军、主任孙建云、理化实验室主任李拥军还涉嫌存在其他违纪违法问题。纪检监察机关已对王文军、孙建云、李拥军等7人立案审查调查。

调查发现，天水市市第二人民医院内部管理混乱，检验科违规修改血铅检验数据，医院对此失管失察，相关人员严重失职渎职。调查发现，该医院有关负责人还涉嫌存在其他违纪违法问题。纪检监察机关已对该医院院长唐志锋、副院长周朝晖等5人立案审查调查。

省纪委监委针对上述问题背后的属地管理、行业主管、部门监管失职失责问题，已对省卫生健康委、天水市委、天水市政府、天水市麦积区委、天水市麦积区政府等单位启动问责调查程序；对省卫生健康委党组书记、主任，省卫生健康委党组成员、副主任、省疾控局局长，天水市委书记，天水市委副书记、市长，天水市委常委、秦州区委书记（时任麦积区委书记），天水市政府分管教育、卫生健康工作的副市长，天水市政府分管市场监管工作的副市长，天水市麦积区委书记，天水市麦积区委副书记、区长，天水市麦积区政府分管教育、卫生健康、市场监管工作的副区长等10人立案问责。

提级调查

2025年7月12日，甘肃省成立省委省政府调查组，提级调查天水市麦积区褐石培心幼儿园幼儿血铅异常问题。调查组由省委省政府主要负责同志为组长，省纪委监委、省教育厅、省公安厅、省生态环境厅、省卫生健康委、省市场监管局等部门参加，并请生态环境部、国家卫生健康委等部委专家参与。国务院食安办派出工作组指导督办。调查处置结果将及时向社会公布。

2025年7月20日，甘肃省委省政府调查组发布情况通报，对案件侦办情况、污染源溯源调查情况、血铅检验检测数据调查情况、追责问责情况以及医疗诊治情况进行了介绍。其中，在案件侦办方面，朱某琳、李某芳等人在食品制作中掺入有毒、有害的非食品原料，致使褐石培心幼儿园幼儿和教职员工血铅异常，其行为涉嫌构成生产有毒、有害食品罪。案件主要事实已查清，涉案财物已查封最高人民法院关于人民法院民事执行中查封､扣押､冻结财产的规定，公安机关已对朱某琳、李某芳等6名犯罪嫌疑人依法执行逮捕，对2名犯罪嫌疑人刑事拘留，对3名犯罪嫌疑人取保候审；在污染源溯源调查方面，经查，幼儿园周边环境未对幼儿园造成影响，而幼儿园内相关食品及厨具检测出铅含量，表明在厨房加工过含铅食品；在血铅检验检测数据调查方面，天水市第二人民医院及甘肃省疾控中心均存在违规问题；在追责问责方面，天水市麦积区教育局、甘肃省疾控中心及天水市第二人民医院等部门存在问题，已对17名责任人进行立案审查调查，此外，针对该案相关问题背后的属地管理、行业主管、部门监管失职失责问题，已对省卫生健康委、天水市委、天水市政府、天水市麦积区委、天水市麦积区政府等单位启动问责调查程序；对省卫生健康委党组书记、主任，省卫生健康委党组成员、副主任、省疾控局局长，天水市委书记，天水市委副书记、市长，天水市委常委、秦州区委书记（时任麦积区委书记），天水市政府分管教育、卫生健康工作的副市长，天水市政府分管市场监管工作的副市长，天水市麦积区委书记，天水市麦积区委副书记、区长，天水市麦积区政府分管教育、卫生健康、市场监管工作的副区长等10人立案问责。在医疗诊治方面，已对涉事幼儿园在园幼儿及教职员工进行检测，已检验在园幼儿407名、教职员工66名，血铅检验结果均正常。此外，2023届和2024届已离园幼儿共72名，按照自愿原则，已检验的70名中血铅异常5名（正居家营养干预），均为2024届离园幼儿。截至7月20日12时，247名血铅异常患儿均得到住院治疗或居家营养干预。住院治疗的235人，已完成第一疗程出院234人、在院1人。经专家组研判，治疗后血铅检测值较治疗前平均下降40.21%，治疗效果达到预期。

天水市第二人民医院被托管

2025年7月20日，甘肃省卫健委官网发文宣布，为全面提升天水市中西医结合医院（天水市第二人民医院）医疗卫生服务水平，由甘肃省人民医院全面托管天水市中西医结合医院（天水市第二人民医院），省人民医院原党委书记、主任医师李兴勇同志担任天水市中西医结合医院（天水市第二人民医院）党委副书记、院长。同时，选派甘肃省人民医院党委办公室主任、主任医师何锦同志任天水市中西医结合医院（天水市第二人民医院）党委副书记、副院长，选派36名省级专家长期驻点，开展诊疗服务。甘肃省卫健委介绍，天水市第二人民医院重新购置国内最新血铅检验设备。目前已完成设备安装调试、计量检定、比对验证和人员培训，3名省级检验专家入驻开展血铅检验工作，具备快速准确进行血铅检验的能力。

2025年7月21日，甘肃天水市第二人民医院微信公众号消息，甘肃省人民医院领导和专家莅临天水市第二人民医院，在多功能厅召开托管工作座谈会，会上，双方签署了《甘肃省人民医院全面托管天水市第二人民医院协议书》。

案件回应

天水市政府

案件发生后，天水市政府市长刘力江表示，对此次事件造成的幼儿家庭的身心伤害，其深感痛心、十分自责，将千方百计做好幼儿治疗康复和后续保障工作。此次事件暴露出天水市在公共食品安全监督方面还存在短板和漏洞。后续会深刻汲取教训，严格落实“四个最严”要求，健全完善各项措施，压紧压实监督管理责任，以“零容忍”的决心，切实筑牢食品安全防线，坚决防止此类事件再次发生。

此外，天水市政府副市长汪小娟表示，此次事件反映出对民办幼儿园和从业人员监管培训的严重不足。后续会全面排查、全面整改，坚决不留盲区、死角，坚决补齐短板漏洞，加大对民办幼儿园规范管理和从业人员教育培训力度，杜绝此类问题再次发生，织密织牢校园食品安全防线。

甘肃省纪委

案件发生后，针对此次事件中有关部门或干部失职失责以及后续如何问责等问题，甘肃省纪委副书记、省监委副主任龚昌明表示，事发后，甘肃省纪委监委已责成天水市纪委监委抽调骨干力量，启动问责调查程序，围绕属地管理、行业主管、部门监管等职能职责履行情况，全面深入开展问责调查工作，在查清事实、厘清责任后，依规依纪依法严肃追究相关单位和人员责任。

幼儿家长

2025年7月3日，多名幼儿家长透露，幼儿检查出血铅异常之前，出现的症状有拉肚子、掉头发、流鼻血，脾气也变得比较暴躁，还有幼儿牙齿发黑，当日部分家长已带孩子去邻省的西安市中心医院就诊，医院已为褐石培心幼儿园患儿开设绿色通道。其中一名家长李女士称，她的孩子在2024年秋季就曾出现症状，2025年7月3日家长与孩子同步检查，家长血铅检验值为25.3μg/L，孩子血铅检验值为305μg/L，数据相差11倍，另有部分孩子的血铅检验值超过400μg/L。另据多名家长提供的信息显示，涉事幼儿园曾于2025年7月2日在家长群发布信息，要对全体幼儿分批次进行健康体检。但家长对幼儿园统一检测的结果提出质疑，表示幼儿园提供的检测结果相比西安市中心医院的检测结果数值普遍偏低，并且幼儿园未提供加盖公章的纸质报告。7月4日，多名家长表示，天水方面已安排工作人员到西安协助。

2025年7月6日下午，家长董先生表示，他的孩子一个月前曾在天水当地社区医院做过血铅检验，当时是200多μg/L。7月2日上午，当地曾组织孩子集体做血铅检验，工作人员电话告知他家孩子血铅数据是20多μg/L，属于正常范围。4日上午，他又带着孩子来到西安市中心医院血检，结果是400多μg/L，升高了十多倍。7月7日，另一名家长表示，当前治疗处于自费，不清楚此病症医疗费是否可报销，医生建议要住院一周以上，已有一百多名孩子住院，医院床位紧张。同时，有家长表示，血铅异常幼儿需要每天输液6个多小时，同时还担心该事件后续的影响。

2025年7月13日，多位家长表示首批在西安市市中心医院住院的部分幼儿已出院。血铅异常幼儿在接受了3天的驱铅治疗和4天的微量元素补充后，进行了静脉抽血复检。部分复检血铅浓度低于250微克/升的幼儿，已从7月11日起陆续出院。出院后，这些幼儿将继续补充其他微量元素以辅助排铅，预计将在四至六周后回到西安市中心医院复查。对于7月12日甘肃省成立省委省政府调查组提级调查一事，他们希望此次能够回答此前通报遗漏的问题。家长认为，此前的通报没有说明幼儿食用了多长时间含铅食品、为何违规添加，也未解释天水与西安检测结果为何存在较大差异。

西安市中心医院

2025年7月3日，西安市中心医院医生证实，确实有多名来自甘肃省天水的血铅异常患儿来医院治疗，医院已临时增加了一些床位。医生表示，通常指标在250μg/L（微克每升）以上或有明显症状的患儿，会建议家长住院治疗，通过输液、吃药等方式降低患儿血液中的铅含量。该院小儿科住院部的工作人员表示，仅当天入住该科室的血铅中毒患儿共19人。7月4日，西安市中心医院一名医护人员透露，截至当日上午，有超过50名幼儿在此进行抽血检验。7月7日，西安市中心医院儿科工作人员表示，医院儿科早已没有床位，已开始开辟其他科室的床位，会尽量收治孩子。

麦积区政府

2025年7月4日，麦积区政府有关负责人表示，已安排多人前往西安，协助家长带幼儿进行检查、治疗，具体情况待统计，案件尚在调查，已确认园方在食品中违规使用添加剂，但尚未查明具体是何调料或其他物品。据其了解，涉事幼儿园有200多名幼儿接受了抽血检测，“100（微克/升）以上的有40多个”（注：儿童血铅检测正常参考值应低于100微克/升）。

召开座谈会

2025年7月21日，按照省委、省政府和省卫健委安排部署，省人民医院领导和专家莅临天水市第二人民医院，在多功能厅召开托管工作座谈会。甘肃省人民医院党委书记在讲话中指出，做好托管工作是贯彻落实省委、省政府和省卫健委的安排部署，也是发挥省级公立医院职责所在。省院将全力做好托管工作，派出高水平的专家团队，不断提高天水二院学术技术水平和管理能力，促进优质资源下沉，为辖区广大人民群众提供优质、便捷的健康服务，进一步促进双方高质量发展。

会上，双方签署了《甘肃省人民医院全面托管天水市第二人民医院协议书》。同时，省人民医院派出管理团队和医疗技术团队对市二院进行运营管理、学科建设和医疗技术指导，推动市二院医疗质量、管理水平、运行效率逐年提升。双方也将建立绿色转诊机制，为急危重症、复杂病例开通转诊服务，探索“互联网+医疗健康”服务，依托远程医疗会诊系统，让患者在“家门口”享受优质医疗服务。

律师解读

河南泽槿律师事务所主任付建认为，此次事件中幼儿园负责人可能涉嫌生产、销售不符合安全标准的食品罪或生产、销售有毒、有害食品罪。如果涉事幼儿园使用的添加剂是国家允许使用的食品添加剂，但超出允许使用的范围或超过允许的最大使用量，足以造成严重食物中毒事故或者其他严重食源性疾病的，根据刑法第一百四十三条规定，构成生产、销售不符合安全标准的食品罪。若使用的是法律、法规禁止在食品生产经营活动中添加的物质等有毒、有害的非食品原料，则构成生产、销售有毒、有害食品罪。在责任划分方面，幼儿园负责人可能会被划为主要嫌疑人，起主要作用，实施了直接导致危害结果发生的行为，如决定使用添加剂、具体操作添加等。添加剂供应商一般是从犯，为犯罪提供了帮助，在量刑时，可依法从轻、减轻处罚或者免除处罚。行政问责方面，监管部门若存在渎职，如没有定期对幼儿园的食品进行检查，或者接到举报后仍不作为，则相关人员可能面临行政问责和刑事问责。付建还表示，家长有权起诉幼儿园和添加剂供应商，要求赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、残疾赔偿金及精神损害抚慰金等。“幼儿因铅中毒导致永久性认知障碍，有可能支持终身赔偿请求。”

社会评论

孩子们的健康既关乎无数家庭的幸福，也关乎社会的和谐与稳定，他们的安全不容有失，他们的成长应有周全的守护。此次事件暴露出涉事幼儿园管理的严重混乱和监管存在的漏洞。相关部门须以高度的责任感和使命感，迅速行动，加快进度，直面公众关切，公开透明通报，以雷霆手段严查到底，让真相大白于天下，还孩子们一个健康、安全的成长环境。（极目新闻评）

甘肃天水一家幼儿园19名幼儿血铅异常跨省住院，有些孩子已突破450μg/L重度中毒红线，血铅超标对孩子的伤害，多方面而且不可逆，现在19个孩子在病床上遭罪，家长们跨省求医，通报中一句“违规使用添加剂”，显得过于轻飘飘了，期待尽快水落石出，孩子需要的是“大人们”不回避问题、主动问责、严惩涉事者；孩子们应该有的是“舌尖上的安全”和成长路上的晴空。（北京时间评）

要重新打捞流失的公信力，就只能以更坦诚的态度增加处置的透明度。而越是抱着“大事化小、小事化了”的非洲鸵鸟心态，连调查结论和检测结果都不敢正式公开（只是口头强调结果正常），就越会进一步增加猜疑、陷入公信力困境，这不仅将拖延对“受害者”的救治，制造二次伤害，也将显著放大事件处置的综合社会成本。对当地来说，挽救公信力，已刻不容缓。（羊城晚报•羊城派评）

由于没有特异的临床表现，儿童铅中毒很难被家长、老师，甚至一般医生看出来，必须化验血铅。对于在快速的生长发育过程中的儿童来说，铅的神经毒性最为明显，可影响儿童的智商，导致行为发育异常，如多动、冲动、注意力不集中等。从临床表现、血铅水平和过往案例来看，可能是一个慢性铅中毒（超过3个月），孩子体内的铅绝大多数可能沉积进入了骨骼系统，治疗时血铅下降，停药后血铅还会反弹。铅的神经发育毒性可以说是不可逆的，也就是即使通过治疗，血铅恢复正常了，但智商很难恢复到原来应有的水平。（儿童铅中毒防治专家、上海交通大学医学院附属新华医院小儿科教授颜崇淮评）