毛细支气管炎（Bronchiolitis）是一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染，以流涕、咳嗽、阵发性喘息、气促、胸壁吸气性凹陷（三凹征）、听诊呼气相延长、可闻及哮鸣音及细湿啰音为主要临床表现。临床上较难发现未累及肺泡与肺泡间壁的纯粹毛细支气管炎，故在中国认为是一种特殊类型的肺炎，称为喘憋性肺炎。
毛细支气管炎最常见的病因是病毒感染，尤其是呼吸道合胞病毒（Respiratory syncytial virus，RSV）感染。感染累及直径75～300µm的细支气管，急性炎症、黏膜水肿、上皮细胞坏死、黏液分泌增多，致细支气管狭窄与阻塞是该病的病理基础。毛细支气管炎的基本处理原则包括监测病情变化、供氧以及保持水电解质内环境稳定。治疗过程中应当细致观察并随时评估病情变化情况；保证呼吸道通畅，保证足够的供氧；保证足够糖类供应；以及一些药物治疗。
该病主要发生于2岁以下的婴幼儿，峰值发病年龄为2～6月龄。毛细支气管炎80％以上病例在1岁以内，是1岁以下婴儿住院最常见的原因。发病率男女相似，但男婴重症较多。
毛细支气管炎是一种发病率高但病死率低的疾病。RSV感染相关的病死率在既往健康的儿童中一般较低（<1%），小于6月龄或原有心肺疾病和其他出生缺陷的婴儿以及新生儿、未成熟儿的死亡危险性高。死亡多由于喘憋时间过长，呼吸暂停、呼吸衰竭，非代偿性呼吸性酸中毒以及严重脱水酸中毒等原因所致。患儿易于病后数年间反复发生喘证，长期随访观察，约22.1%~53.2％患儿童哮喘。加强家长对疾病认识的宣教，提倡母乳喂养，避免被动吸烟，增强婴幼儿体质等措施可对该病起到预防作用。
病因
病原学
毛细支气管炎主要由嗜支气管上皮细胞的病毒引起，其中RSV仍是公认的最常见的病原体，占50%以上。RSV也是最易引起重症的病原体，并可引起暴发流行，危害极大。RSV是核糖核酸病毒，根据反应原性和分子生物学可将RSV分为A、B两个亚型。其他病毒病原有副流感病毒科（人类副流感病毒 病毒 type，PIV，以PIV3最常见）、腺病毒科（Adenovirus，Ad）、流感病毒（Influenzavirus，甲型和乙型）。随着分子生物学技术的发展，发现肠病毒属（Enterovirus）、鼻病毒（Rhinovirus）、人偏肺病毒（Human Metapneumovirus，hMPV）、2005年新发现的博卡病毒（Human Boca virus，HBoV）等感染也与毛细支气管炎有关。
除病毒外，肺炎支原体（支原体 pneumoniae，MP）、肺炎衣原体（Chlamydia pneumonia，CP）感染也可引起毛细支气管炎。
重症危险因素
早产（孕周<37周）、低出生体重、年龄小于12周龄、有慢性肺疾病、囊性纤维化、先天性气道畸形、咽喉功能不协调、左向右分流型先天性心脏病、神经肌肉疾病、免疫功能缺陷、唐氏综合征等患儿。
流行病学
主要发生于2岁以下的婴幼儿，峰值发病年龄为2～6月龄，小于6月龄和高危婴儿有较高的病死率。毛细支气管炎80％以上病例在1岁以内，是1岁以下婴儿住院最常见的原因。发病率男女相似，但男婴重症较多。
RSV在世界各地广泛流行。由于毛细支气管炎主要是RSV感染所致，所以其季节特征与当地RSV的流行特征相似。RSV的流行受纬度和气象条件的影响，在北半球温带地区RSV通常从10月下旬开始流行，次年1月或2月达到峰值，4月结束，这个区域的毛细支气管炎的流行季节与之一致。在中国南方流行高峰主要在夏秋季，而在北方则发生在冬春季。每隔数年还会出现1次由RSV感染导致的毛细支气管炎暴发流行。
病理
病变主要侵犯直径75-300µm的毛细支气管，表现为上皮细胞坏死和周围淋巴细胞浸润，黏膜下充血、水肿和腺体增生、黏液分泌增多。病变会造成毛细支气管管腔狭窄甚至堵塞，导致肺气肿和肺不张。炎症还可波及肺泡、肺泡壁及肺间质，出现通气和换气功能障碍。
临床表现
症状体征
常在上呼吸道感染以后2～3天出现持续性干咳和发作性呼吸困难。咳与喘憋同时发生为该病特点。症状轻重不等，重者呼吸困难发展甚快，咳嗽略似百日咳，初起时呼吸症状远较中毒症状严重，出现发作性喘憋。体温高低不一，低烧（甚至无热）、中等度发热及高热约各占1/3。体温与一般病情并无平行关系。一般虽有呕吐，但不严重，也多无严重腹泻。由于肺气肿及胸腔膨胀压迫腹部，常易影响吮奶及饮食。
喘憋发作时呼吸快而浅，常伴有呼气性喘鸣，呼吸频率约60～80次/min,甚至100次/min以上，脉快而细，常达160～200次/min。有明显鼻扇及三凹征，重症患儿有面色苍白及发。胸部体征常有不同，叩诊可呈鼓音。当毛细支气管接近于完全梗阻时，呼吸音明显减低，或听不到。在喘憋发作时往往听不到湿啰音，当喘憋稍缓解时，可有弥漫性细湿啰音或中湿啰音，喘鸣音往往很明显，偶有笛音等。发作时可有肋间增宽、肋骨横位，横膈及肝、脾因肺气肿推向下方。由于过度换气引起的不显性失水量增加和液体摄入量不足，部分患儿可发生比较严重的脱水，在小婴儿还可能有代谢性酸中毒。重度喘憋者可有二氧化碳留，出现呼吸性酸中毒，动脉血氧分压降低、呼吸衰竭。经过正确治疗后，发展成心力衰竭者已较少见。
病情严重度分级
检查诊断
辅助检查
X线检查
胸部X线检查可见不同程度的肺充气过度或斑片状浸润影，局部肺不张，也可以见到支气管周围炎及肺纹理增粗。
经皮血氧饱和度检测
建议在疾病早期（最初72h内）或有重症毛细支气管炎危险因素的患儿进行血氧饱和度监测。
鼻咽抽吸物病原学检测
毛细支气管炎病毒病原检测方法包括抗原检测（免疫荧光法、ELISA和金标法）、PCR、RT-PCR等方法。RSV、流感病毒科A和B、腺病毒科等病原谱的检测有助于预防隔离，并避免不必要的进一步检查。
其他检查
2.当体温>38.5℃，或有感染中毒症状时需做血培养；
3.重症、尤其是具有机械通气指征时需及时进行动脉血气分析。
诊断
患儿年龄偏小，在发病初期即出现明显的发作性喘憋，体检及X线检查出现明显肺气肿，可进行诊断。
鉴别诊断
支气管哮喘
婴儿的第一次感染性喘证发作多数是毛细支气管炎，如有反复多次喘息发作，亲属有哮喘及变应性疾病史，则有婴幼儿哮喘的可能。
肺结核
粟粒性肺结核有时呈发作性喘息，但一般听不到啰音，支气管淋巴结结核患儿肿大的淋巴结压迫气道，可出现喘息，需根据结核接触史、结核中毒症状、结核菌素试验和胸部X线改变予以鉴别。
其他疾病
百日咳、充血性心力衰竭、心内膜弹性纤维增生症、硬脂酸锌（在扑粉内）吸入及异物，都可发生喘憋，有时也需鉴别。
治疗
毛细支气管炎的基本处理原则包括监测病情变化、供氧以及保持水电解质内环境稳定。
观察评估
需要反复查看患儿病情，评估变化。对处于疾病急性期的住院患儿，运用脉搏血氧监测仪进行经皮血氧饱和度监测。
供氧
海平面、呼吸空气条件下，睡眠时血氧饱和度持续低于88%，或清醒时血氧饱和度持续低于90%者有吸氧指征。给氧前宜先吸痰清理气道、摆正体位，以保证气道通畅。对有慢性心肺基础疾病的患儿需要更积极用氧。可采用不同方式吸氧，如鼻前庭导管、面罩或氧帐等。
碳水化合物供应
患儿若能正常进食母乳，应鼓励其继续母乳喂养，若患儿呼吸频率大于60次/min，且呼吸道分泌物多、容易发生吐奶呛奶导致误吸时可考虑鼻胃管营养摄入，必要时予以静脉营养。
药物治疗
支气管舒张剂
可试验性雾化吸入β2受体激动剂或联合应用M受体阻滞剂，尤其是当有过敏性疾病，如哮喘、过敏性鼻炎等疾病家族史时。
糖皮质激素
可以选用雾化吸入糖皮质激素（如布地奈德悬液等）。不推荐常规使用全身糖皮质激素治疗，对于严重喘憋者，应用甲泼尼龙1~2mg/(凯文·加内特d)。
3%高渗盐水雾化吸入
近年来关于高渗盐水雾化吸入治疗毛细支气管炎受到广泛关注，最新的研究并未完全明确3%高渗盐水雾化吸入治疗毛细支气管炎的有效性。住院患儿在严密监测下试用3%高渗盐水雾化吸入时，使用前可雾化吸入支气管舒张剂；使用中若患儿咳喘加重需立即停用，并注意吸痰、保持气道通畅。
抗感染治疗
利巴韦林为广谱的抗病毒药物，毛细支气管炎多为RSV感染所致，但并不推荐常规应用利巴韦林，包括雾化吸入途径给药，偶用于严重的RSV感染或有高危因素的RSV感染患儿。支原体感染者可应用大环内乙酰螺旋霉素。继发细菌感染者应用抗菌药物。
其他
保持呼吸道通畅，保证液体摄入量、纠正酸中毒，并及时发现和处理呼吸衰竭及其他生命体征危象。
预防
加强家长对疾病认识的宣教，提倡母乳喂养，避免被动吸烟，增强婴幼儿体质。
抗RSV单克隆抗体（Palivizumab）对高危婴儿（早产、支气管肺发育不良、先天性心脏病、免疫缺陷病）和毛细支气管炎后反复喘证发作者的预防效果确切，能减少RSV感染的发病率和住院率。
预后
毛细支气管炎是一种发病率高但病死率低的疾病。毛细支气管炎呼吸衰竭导致的死亡较罕见，且绝大多数发生于发展中国家。RSV感染相关的病死率在既往健康的儿童中一般较低（<1%），但在患有CLD（慢性肺疾病）和先天性心脏病患儿中显著升高。数据显示，RSV所致毛细支气管炎的病死率在CLD患儿为3.5%～23.0%，在先天性心脏病患儿为2.0%～37.0%，在早产（胎龄≤36周）为0～6.1%。死亡多由于喘憋时间过长，呼吸暂停、呼吸衰竭，非代偿性呼吸性酸中毒以及严重脱水酸中毒等原因所致。患儿易于病后数年间反复发生喘证，长期随访观察，约22.1%～53.2％患儿童哮喘。
公共卫生
毛细支气管炎是全世界婴幼儿较为严重的健康负担之一。烟草烟雾病环境与毛细支气管炎住院风险和疾病严重程度增加有关。因此，医生在评估婴幼儿毛细支气管炎病情时应询问烟草暴露情况，并建议相关看护人员戒烟。
研究进展
手法振颤叩拍排痰是清理呼吸道无效或低效的小儿毛细支气管炎患儿的有效治疗手段，在婴儿毛细支气管炎中起到了很好的辅助治疗效果，与机械辅助排痰相比，其更能缩短患儿听诊痰鸣音消失时间和住院时间，提升治疗效果。
参考资料
毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识(2014年版).中华儿科杂志.2024-04-05
Acute bronchiolitis.ICD-10 官网.2024-04-01
Acute bronchiolitis.ICD-11官网.2024-04-01