宫角妊娠(一种特殊类型的异位妊娠)

宫角妊娠（cornual pregnancy，CP），是受精卵种植在接近子宫与输卵管开口交界处宫角部的子宫腔内妊娠，是一种特殊类型的异位妊娠。其发生率约占所有妊娠的1/76000。其病因有骨盆腔发炎、盆腔粘连、盆腔子宫内膜异位症和既往输卵管手术史等。按孕囊生长趋势，其可分为2种类型：Ⅰ型为孕囊大部分存在于宫腔内发育，宫角部外凸不明显，子宫角部肌层破裂风险低，妊娠或可至中、晚期；Ⅱ型为孕囊主要向宫角外侧生长，宫角部有明显外凸，子宫角部肌层破裂和大出血风险高，妊娠至晚期难度较大，多在早期停止发育。

宫角妊娠患者临床表现有停经、伴有或不伴有阴道流血，宫角破裂时可出现剧烈腹痛及休克症状。其潜在并发症有失血性休克。临床上普遍应用经阴道二维超声、经阴道三维超声、盆腔MRI检查，以及宫腔镜、腹腔镜和开腹探查等进行检查诊断。宫角妊娠通常有3种结局：孕囊停止发育，致流产；孕囊向输卵管间质部发育或向外侧扩展，致宫角破裂；孕囊向宫腔侧发展，致足月分娩。宫角妊娠的自然流产率为18.0%～38.5%，子宫破裂率为13.6%～28.0%。其中终止妊娠的方式有药物治疗、手术治疗。

宫角妊娠治疗后，患者有高于正常人群的再次输卵管妊娠风险。水溶性偶氮引发剂生育要求的女性推荐使用宫内节育器、皮下埋植剂等长效避孕方法。有生育要求的女性再次妊娠时，需尽早行超声检查明确孕囊着床位置。宫角妊娠行宫角切开或切除的患者应严格避孕2年后再妊娠，行药物流产或负压吸宫的患者则应避孕半年后再妊娠。

分型

按照孕囊生长趋势，宫角妊娠可分为2种类型：Ⅰ型为孕囊大部分存在于宫腔内发育，宫角部外凸不明显，子宫角部肌层破裂风险低，妊娠或可至中、晚期；Ⅱ型为孕囊主要向宫角外侧生长，宫角部有明显外凸，子宫角部肌层破裂和大出血风险高，妊娠至晚期难度较大，多在早期停止发育。

病因

宫角妊娠的确切病因及发病机制尚不明确，主要原因可能是骨盆腔发炎、盆腔粘连、盆腔子宫内膜异位症和既往输卵管手术史等，使得宫腔及输卵管解剖结构、生理功能异常，导致受精卵的运行和着床受影响，而种植于子宫角。

流行病学

近年来，宫角妊娠的发生率呈上升趋势，约占所有妊娠的1/76000。

临床表现

宫角妊娠患者临床表现有停经、伴有或不伴有阴道流血，宫角破裂时可出现剧烈腹痛及休克症状。

1.腹痛：一侧腹部的钝痛或锐痛。随着胚胎的发育和宫角的扩张，腹痛可能会逐渐加剧。

2.阴道出血：出血量较少和大量出血都有可能。

3.子宫增大：胚胎在宫角部位发育，子宫可能会向一侧增大。

4.晕厥与休克：胚胎在宫角部位着床后迅速发育，导致子宫破裂或内出血，引起失血性休克。

5.其他症状：恶心、呕吐、尿频等。

并发症

宫角妊娠潜在并发症有失血性休克。

检查诊断

诊断标准

1.腹痛伴子宫不对称性增大，继以流产或破裂；2.直视下发现子宫角一侧扩大，伴有圆韧带外侧移位；3.胎盘滞留在子宫角部。符合上述一项者可考虑为宫角妊娠。

辅助检查

影像学检查

宫角妊娠诊断首选盆腔超声检查，经阴道超声较经腹部超声准确性高，必要时可行三维超声检查或磁共振成像检查（MRI）。

1.超声检查

Ⅰ型宫角妊娠典型的影像学表现为：（1）孕囊位于一侧宫角内，周围可见环绕血流。（2）孕囊大部分位于宫腔并有蜕膜包绕，小部分被宫角肌层包绕且宫角最薄处肌层厚度大于5mm。该侧宫角没有明显外凸。（3）可见正常输卵管间质部结构。Ⅱ型宫角妊娠典型的影像学表现为：（1）孕囊位于一侧宫角内，周围可见环绕血流。（2）孕囊小部分位于宫腔并有蜕膜包绕，大部分被宫角肌层包绕且宫角肌层厚度仍大于5mm。该侧宫角明显外凸，严重者患侧宫角向外膨隆极明显，似与宫体分离。（3）输卵管间质部可见，但不具备输卵管间质线征（interstitial line sign）：即从子宫内膜外侧角穿过肌层到达异位孕囊或出血性肿块的细回声线，被认为是代表输卵管近端管腔，是输卵管间质部妊娠罕见但相对特异的影像学表现。因宫角妊娠包绕孕囊的宫角肌层通常菲薄，终止妊娠前难以确认是否伴有胎盘植入。二维超声诊断胎盘植入的准确率为73.9%。

2.实时三维彩色多普勒超声检查（三维超声）

重建宫腔及病灶的立体图像，多角度、多平面分析，尤其是特有的子宫冠状面三维成像直接显示宫底外观形态及宫腔内结构，能准确地显示胚胎着床部位与宫腔的关系，判断两者是否相通及孕囊周围肌壁情况，诊断准确率91.7%。

3.MRI

MRI对软组织的分辨率高，可清晰显示宫角是否外凸、妊娠囊与圆韧带的关系、包绕孕囊的宫角肌层厚度以及是否有胎盘植入、宫角部子宫浆膜层是否完整等。

三维超声和MRI可将子宫输卵管连接处、圆韧带、间质线征直观地呈现出来，Ⅱ型宫角妊娠时，孕囊仍有部分与宫腔相通，且种植在子宫输卵管交界处及圆韧带内侧的子宫宫角内；而输卵管间质部妊娠时孕囊完全与宫腔不相通，且种植在子宫输卵管交界处及圆韧带外侧，这些信息有助于鉴别Ⅱ型宫角妊娠与输卵管间质部妊娠。

β-hCG测定

根据血清β-hCG水平无法判断胚胎着床部位，应结合患者的病史、临床表现和超声检查以协助诊断。

经阴道后穹隆穿刺

经阴道后穹隆穿刺是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的患者。当无内出血、内出血量很少或直肠子宫陷凹有粘连时阴道后穹隆穿刺阴性。

腹腔镜检查

Ⅱ型宫角妊娠时，腹腔镜检查可见子宫外形不对称增大，患侧宫角处明显外凸，血管丰富，孕囊种植在子宫输卵管交界处及圆韧带内侧的宫角处。腹腔镜不仅可以明确诊断，同时还可以进行治疗。多在下列情况下使用：（1）清宫时器械到达患侧宫角，仍旧无法完全清除或难以触及妊娠组织，有宫角穿孔的可能时，可以在腹腔镜监视下清宫，发生穿孔时及时修补。（2）明确为Ⅱ型宫角妊娠，大部分妊娠组织不在宫腔内，宫角明显外凸时，可行腹腔镜下病灶切除及宫角修补手术。

鉴别诊断

宫角妊娠需要与宫内妊娠、输卵管间质部妊娠相鉴别。

宫内妊娠：孕5周时阴道超声可以发现孕囊，孕囊直径通常为2～3mm，全部孕囊被蜕膜包绕。

输卵管间质部妊娠与宫角妊娠鉴别困难。需要三维超声和MRI将妊娠组织是否与宫腔相通，子宫输卵管连接处、圆韧带、间质线征直观地呈现出来。

宫角妊娠：（1）孕囊种植在子宫输卵管交界处及圆韧带内侧的宫角内，与宫腔相通。（2）孕囊部分被蜕膜包绕，部分被肌层包绕，肌层厚度大于5mm。（3）间质线征阴性。

输卵管间质部妊娠：（1）孕囊种植在子宫输卵管交界处及圆韧带外侧，与宫腔不相通。（2）全部孕囊均无子宫内膜包绕；孕囊与宫腔之间可见1～9mm间质线。（3）孕囊靠近浆膜层且肌层不完整，厚度多小于5mm。

治疗

宫角妊娠被视为宫内妊娠的范畴，通常有3种结局：孕囊停止发育，致流产；孕囊向输卵管间质部发育或向外侧扩展，致宫角破裂；孕囊向宫腔侧发展，致足月分娩。宫角妊娠的自然流产率为18.0%～38.5%，子宫破裂率为13.6%～28.0%。

继续妊娠

Ⅰ型宫角妊娠孕囊绝大部分在宫腔内生长，宫角部外凸不明显，子宫角部肌层破裂风险低，若在妊娠前3个月做出诊断、孕期严密动态监测胎囊生长方向，妊娠或可至中晚期，妊娠结局良好。

妊娠终止

对于超声提示Ⅱ型宫角妊娠可能、患侧子宫肌层薄弱（特别是患侧子宫角肌层厚度＜5mm）的患者，需及时终止妊娠。

期待治疗

对于血流动力学稳定，血清βHCG（βhuman chorionic gonadotropin，β尿促卵泡素）水平低于1000～2000U/mL或呈下降趋势者可期待治疗，有自然流产的可能，但需严密随访、监测胚胎情况和患侧宫角肌层厚度。期待治疗成功率与血清βhCG水平呈反比，初始血清βhCG水平越高其成功率越低。

药物治疗

适用于没有持续性腹痛、血流动力学稳定，或经手术治疗后部分患者需加用药物治疗、肝肾功能正常且能够严密随访者。药物治疗的相对禁忌证为胚胎见心管搏动、经阴道超声测量妊娠物大小\u003e4cm和初次血清βhCG\u003e5000U/mL。治疗前间隔48h的血清βhCG有下降趋势，且比值\u003c0.8，则药物治疗成功的可能性大。常用药物有：（1）米非司酮十米索前列醇。该方案作为临床上一线的药物流产方案应用较广，同时监测宫内妊娠物是否排出。若宫腔有妊娠物残留，可进一步行清宫术。（2）甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）杀胚治疗。MTX单剂量肌内注射（50mg/m2）是最常用的给药方案，可根据血清βhCG下降情况、患者的体质量等调整用量。对于初次血清βhCG\u003c5000U/mL的患者，单次注射MTX被推荐作为宫角妊娠的外科手术替代方法。

手术治疗

清宫术

超声引导下清宫术是临床上最常用的手术方式，适用于无或少量阴道流血、生命体征平稳、无腹腔内出血和患侧子宫角肌层厚度\u003e5mm的患者，该方法损伤小、费用低、失血少、住院时间短和恢复快，但有二次清宫、子宫穿孔、大出血和术中转开腹手术的可能。有学者报道了7例辅助生殖术后宫内妊娠合并宫角妊娠的患者，采用经阴道B超引导下抽吸减胎术治疗，有效终止宫角妊娠和保留宫内妊娠，最终新生儿出生情况均良好。单独超声引导无法准确定位妊娠囊位置、清宫术后部分胚物残留或伴有部分胎盘植入时，可行宫腔镜辅助定位，在直视下观察病灶的位置及大小、准确清除病灶。与盲法刮宫、负压吸宫术相比，可以降低宫腔粘连发生率，提高治疗后再妊娠率。研究发现，超声引导联合宫腔镜定位治疗宫角妊娠，术后血清β尿促卵泡素恢复正常时间、月经恢复正常时间和术中出血量均少于常规的清宫术。

经腹患侧宫角切开取胚术/患侧宫角切除术

对于持续的剧烈腹痛、高度怀疑宫角妊娠破裂甚至发生失血性休克的患者，开腹手术能快速找到宫角妊娠的病灶部位、明确出血点，进行患侧宫角切开取胚术，必要时切除患侧宫角，能较彻底地清除病灶。但需注意子宫解剖结构的重建，手术可能增加术后盆腔粘连、输卵管妊娠和继发不孕的风险。宫角切开取胚术可以较大程度地保留子宫解剖结构，有助于再次妊娠。腹腔镜手术多应用于Ⅱ型宫角妊娠，大部分妊娠组织在宫腔外、宫角明显外凸时，可行腹腔镜下病灶切除及宫角修补手术；或Ⅰ型宫角妊娠患者终止妊娠时，在超声或宫内可视系统监视下行负压吸宫术，必要时在腹腔镜监视下清宫；或清宫术中发生宫角穿孔、大出血时可行腹腔镜手术。与传统开腹手术比较，腹腔镜手术可缩短住院时间，患者术后恢复快，手术切口更加美观。同时，腹腔镜下可直观看到子宫整体形态、盆腔环境、妊娠囊位置，以及其与子宫圆韧带的关系，直视下区分宫角妊娠和输卵管间质部妊娠。随着腹腔镜技术的进步，宫角妊娠破裂和怀疑内出血的患者已不再是腹腔镜手术的禁忌证。

高强度聚焦超声消融术

对于孕周≤10周、孕囊直径≤4cm、焦域可容纳、有安全声通道及有效焦距的患者可用该方案治疗；而对于伴大量阴道出血（超过1次月经量）、晕厥、失血性休克或内出血征象、无法排除宫角妊娠破裂、有呼吸功能不全或既往有哮喘史、肝功能或肾功能不全的患者不适用该方法。该方法在动物模型中已证实有效，且对再次妊娠无明显影响。有学者研究表明，高强度聚焦超声消融术联合清宫术治疗18例宫角妊娠，17例完全有效，完全有效率达94.4%，且无大出血、腰骶部疼痛和下肢放射痛等并发症发生。

预后

有再生育需求的患者选择超声引导联合宫腔镜定位下清宫术后再妊娠率最高，为82.61%，该术式未破坏子宫的解剖结构，能够充分显示血流信号、子宫内膜和妊娠囊位置，能精准地清除妊娠囊，减少对子宫内膜的损伤，对于短时间内有再生育需求、无禁忌证的患者是较好的选择；而选择经腹患侧宫角切开取胚术者术后解除避孕1a均未孕，选择经腹患侧宫角切除的患者术后再妊娠率为61.54%，再妊娠率较低。可能由于这2种术式对子宫完整性破坏较大，子宫、盆腔的解剖结构发生改变，术中局部肌肉组织缝合张力过大而引起局部血供不足，导致宫角部位瘢痕形成，并可能出现输卵管间质部完全或不完全便阻，最终影响宫内妊娠发育，造成再次输卵管妊娠甚至继发不孕。

预防措施

1.宫角妊娠的预防主要依赖于早期诊断和治疗。

2.预防的关键在于提高对输卵管妊娠的认识，以及定期进行妇科学检查。

3.对于有宫角妊娠史或输卵管感染的女性，更应定期进行检查和监测。

4.保持良好的生活习惯，增强免疫力，也是预防宫角妊娠的重要措施。

历史

宫角妊娠的诊断经历多次变迁。早在1898年，KELLY首次提出宫角妊娠这个专业术语，并将其定义为“胚胎着床于子宫腔的外侧，子宫输卵管连接处的内侧”。1981年，JANSON等提出以子宫圆韧带为界区分宫角妊娠和输卵管间质部妊娠，近年来仍延用该诊断标准。2017年，GRANT等提出采用“双囊征”区分宫角妊娠和输卵管间质部妊娠。“双囊征”于20世纪80年代首次被描述为一种超声检查判断宫内妊娠的手段，指妊娠囊周围的两个同心的、透明的宫内环，“双环”指外部的、正常的周边蜕膜反应和1个内部的绒毛膜环。宫角妊娠为子宫腔内妊娠，具有蜕膜反应。因此，可通过“双囊征”进行判别。据统计，使用“双囊征”能可靠地区分宫角妊娠和输卵管间质部妊娠，特异性为100%。

参考资料

“隐秘的角落”——异位之宫角妊娠.上海市长宁区妇幼保健院.2025-06-12

宫角妊娠.宜宾市第二人民医院.2025-06-12

危险的“宫内孕”——宫角妊娠.淄博市妇幼保健院.2025-06-12

宫角妊娠诊治专家共识.中国实用妇科与产科杂志.2025-06-17

宫角妊娠

分型

病因